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双向情感障碍

精神病—双向情感障碍

病因:

人类的中枢神经系统本身就非常复杂,而神经各递质之间的相互作用也同样复杂,目前研究认为与双相情感障碍相关的神经递质,包括5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸、γ-氨基丁酸、神经肽。

神经内分泌

者内分泌系统改变,与双相情感障碍发病有关,这种改变主要涉及三条内分泌轴,包括下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴及下丘脑-垂体-生长素轴的改变。医学界尚不清楚具体机制,推测可能是多因素相互作用的结果。

生物节律

生物节律紊乱,也是双相情感障碍的病因机制之一。

神经可塑性与神经营养

双相情感障碍与多种生物学改变有关,其中神经可塑性方面越来越受人关注,神经营养失衡假说与神经可塑性密切相关。

神经免疫

双相情感障碍共病率高,是一个不争的事实,尤其是患者共病代谢和自身免疫性疾病。

近50%的双相情感障碍患者,至少共病一种疾病,而这些疾病多为糖尿病、血脂异常、肥胖、胰岛素抵抗等与免疫功能紊乱有关的疾病。

大脑结构异常

主要涉及位于额叶、基底节、扣带回、海马、杏仁核等区域,包括与认知和情感调节关系密切的神经环路。影像学改变也涉及以上脑功能区皮质,及皮层下的连续损害,以及脑功能连接的损害。

心理社会因素

负性生活事件会增加双相抑郁发作,而某些类型的负性及正性生活事件,则会增加双相躁狂发作。

诱发因素

应激事件、睡眠少、经济情况变化、与亲人吵架、季节变化等可能会诱发双相情感障碍的发作。

季节

部分双相情感障碍发作,具有季节性变化特征,即初冬(10~11月)为抑郁发作,夏季(5~7月)出现躁狂发作。女性较男性更可能具有季节性发作的特征。

婚姻及家庭因素

在离婚或者独居患者中,双相情感障碍更常见。

代谢综合征及物质滥用

双相情感障碍在代谢综合征的患者中患病率是普通人群的2倍,约42.3%的双相情感障碍患者共病物质滥用。

症状:

双相情感障碍的临床表现为躁狂发作,或抑郁发作和躁狂发作交替。

典型症状

躁狂发作

典型的躁狂发作,以情绪高涨、思维奔逸和意志增强的“三高”症状为特征。

情绪高涨

患者表现易激惹,会因小事发脾气。病情严重时有冲动行为。

思维奔逸

患者思维散漫,行为紊乱伴发冲动行为,也可短暂出现意识障碍,如错觉、幻觉。

意志行为增强

患者爱管闲事,做事有始无终,不计后果。

轻躁狂发作

轻躁狂发作临床易激惹,鲁莽。

抑郁发作

患者典型抑郁发作时,以情绪低落、思维迟缓和悲观、意志行为减退“三低”症状为特征,伴有认知功能减退和躯体症状,处于精神运动性抑制状态。

情绪低落

患者陷入显著而持久的情感低落,低落的严重程度从闷闷不乐,到严重的悲观、绝望。因情绪低落、兴趣减退,对什么事情都没兴趣。

思维迟缓和悲观

思维联想缓慢,如患者感觉脑子像生了锈的机器,主动言语少,语速慢,严重情况下,甚至无法进行正常交流。患者在情绪低落下,出现悲观思维,有无用感、无价值感、无助感,自责自罪,严重时,患者出现罪恶妄想。部分患者出现幻觉,或在悲观思维基础上出现自杀念头和企图。

意志活动减退

患者活动和行为缓慢,如生活被动、懒散,常独坐一旁或整日卧床,日常生活需要人料理,不想做事,不想上班,不参加平时爱好的活动,回避社交,严重者不语、不动、拒食。

伴随症状

躁狂发作的伴随症状

患者可以出现虚脱、衰竭,通常患者对疾病缺乏自知力。

抑郁发作的伴随症状

约2/3的患者伴有焦虑症状,表现出过度的担忧,也会表现出一些躯体症状,如睡眠差,乏力、体重下降,便秘、性欲减退(如阳痿、闭经),自主神经功能失调(如恶心、出汗、心慌)等。

患者还可能出现认知功能损害,记忆力差,注意力不集中,抽象思维能力减退,学习困难,空间知觉、眼手协调及思维灵活性等减退。

就医: 

患者发病时,会有冲动行为和攻击行为,造成自伤或伤人,并且对患者家庭来说会造成很大负担,对患者的治疗也较为困难。因此,需早期识别症状,及时治疗,全病程治疗,加强患者及家属教育,提高治疗依从性,促进康复,减少复发。

在精神状况检查中,医生常常通过除病史采集,躯体、精神和实验室检查外的重要辅助手段——“临床心理测量”来评估患者。包括标准化访谈工具和症状评定量表,前者如简明国际精神障碍访谈,主要用于疾病的诊断;后者如汉密尔顿抑郁量表,躁狂评定量表等,主要用于测量症状的严重程度。

根据国际通用的诊断标准,如卫生组织国际疾病分类第十版(ICD-11即将投入使用)与美国精神病学会《精神障碍诊断与统计手册(第五版)》对患者明确诊断。

就诊科室

精神科、心理科

相关检查

医生常用的精神相关检查,如脑部影像学检查、胸片及实验室检查,这些多是排除性检查,除此之外,还会应用相关量表,如汉密尔顿抑郁、汉密尔顿焦虑、杨氏躁狂等,这些多是辅助性检查。

鉴别诊断

双相I型需与以下鉴别

抑郁症

抑郁症患者,以单相抑郁发作为特征,没有躁狂发作,可资鉴别。

双II型障碍

双II型的患者,有抑郁发作,伴有轻躁狂,但没有符合标准的躁狂发作,可资鉴别。

焦虑障碍

焦虑患者呈现焦虑性反复思考,可能被认为是思维奔逸,当医生鉴别到底是共患焦虑障碍,还是伴发焦虑症状时,往往会仔细询问患者的病史,依据患者症状发作的特点,再进一步鉴别。

物质滥用或医疗所致双相情感障碍

物质滥用与双相情感障碍,共病现象很常见,且躁狂发作时,患者有可能过度使用了精神活性物质,如果患者停用这些物质,而躁狂症状依然存在时,医生会考虑为双相情感障碍。

躯体疾病所致双相情感障碍

通常有明确的躯体疾病病史。

注意缺陷/多动障碍

两种疾病有很多重叠症状,如患者语速快、思维奔逸、睡眠少,但注意缺陷/多动起病于儿童期,患儿常7岁前起病,且表现以注意缺陷为主,发作无季节性特点,给患儿应用中枢兴奋剂治疗有效,可鉴别。

边缘型人格障碍

两种疾病症状有重叠,如患者情绪不稳定,有冲动行为。但人格障碍是持续性病程,患者起病在18岁前,发作无规律,其行为模式和情感特点、影响渗透到生活的各个方面,人格测验也有利于帮助鉴别。

精神分裂症

严重精神病性躁狂发作与双相Ⅰ型障碍需要鉴别。精神分裂症患者的情感症状是继发的,感知和思维障碍是原发症状,且患者的思维、情感和意志行为是不协调的,发病多为持续性或持续衰退性,缓解期部分患者还残留有精神症状,存在社会功能衰退。

双相Ⅱ障碍需与以下鉴别

抑郁症

抑郁症患者,以单相抑郁发作为特征,没有躁狂发作,双相Ⅱ型患者既有抑郁又有轻躁狂,可鉴别。

环性障碍

患者表现为周期性的轻躁狂症状和轻抑郁症状,但都不符合躁狂发作或抑郁发作的医学诊断标准。

治疗:

目前双相情感治疗的方案,包括有药物治疗、物理治疗及心理治疗。

对患者最佳的治疗方法,不只是解决急性发作的问题,医生还会考虑设计个体化治疗策略,以预防患者未来发作,或者降低发作频率,改善其功能和生活质量。

2023年4月,美国科学家绘制出了发育中大脑迄今最详细的基因图谱,揭示了可能影响人们罹患双相情感障碍等5种疾病风险的大脑网络,有助科学家开发针对这些遗传疾病的干预措施。

危机干预

何日辉接触到大量双相情感障碍的病人,面对处于创伤被激活期的病人,“应该做的是安抚,不要去跟他吵,应该鼓励他们尽可能参与社交活动。”

急性期治疗

急性躁狂或轻躁狂患者

较为严重的患者,可能需要紧急精神科住院治疗,以确保自身和其他人的安全。治疗包括给患者使用药物,快速减轻躁狂症状,治疗上会最大程度减少药物不良反应,并促进患者能够完全缓解和康复。如果患者正在服用抗抑郁药,医生会让其停药。

对于躁狂激越患者,医生会为其提供一个安静环境,减少周围的刺激,之后可能给患者肌内注射药物。在某些情况下,患者不配合,医生可能会强制或非自愿给药,以确保患者和其他人的安全。

治疗无效的患者,医生会考虑剂量优化和患者对药物的依从性,或者考虑是否需要替代治疗。

抑郁发作患者

患者处于抑郁发作急性期时, 往往有明显消极观念,甚至会产生自伤、自杀企图或行为。因此需要药物治疗以及改良电抽搐治疗以尽快缓解或控制症状。对严重抑郁发作患者,通常采用住院治疗以降低自杀风险。

药物治疗

医生会遵循安全、共同参与、综合治疗、联合用药等原则,给予患者药物治疗。药物治疗应覆盖全病程,分为急性期、巩固期及维持期治疗。

心境稳定剂

碳酸锂

可以控制急性躁狂发作,预防躁狂复发,用于双相抑郁发作的治疗和预防、难治性抑郁的增效治疗,及心境障碍患者自杀行为的预防。它对快速循环发作,混合发作的治疗效果相对较差。肾功能不全患者慎用本药。碳酸锂治疗剂量与中毒剂量接近,使用过程中需要定期监测血锂浓度。

丙戊酸盐

可以控制急性躁狂发作。它的疗效与锂盐相当,尤其对混合发作和快速循环发作的疗效,优于锂盐。但在起效速度上,不及抗精神病药物,仅与锂盐相当。它与抗精神病药物及锂盐连用,可提高疗效,不过常伴有胃肠道反应,如恶心、呕吐等,多在治疗初,通常数天内消失,不需要治疗。

拉莫三嗪

一种新型抗癫痫药物,还可以治疗双相躁狂、预防双相Ⅱ型发作。拉莫三嗪具有与抗抑郁药物类似的抗抑郁效果,且不会导致躁狂发作。拉莫三嗪具有较高的过敏发生率,使用时需起始低剂量,缓慢加量,严密监测过敏反应体征。

患者在使用心境稳定剂时,医生往往会监测血药浓度,以防止发生药物中毒。

抗精神病药物

目前抗精神病药物,尤其是第二代抗精神病药物,如奥氮平、氯氮平、利培酮、阿立哌唑、齐拉西酮等,在双相情感障碍的治疗中起到重要作用,用于治疗急性躁狂发作,抑郁发作及双相情感障碍的维持治疗。

抗抑郁药物

原则上,患者躁狂发作、混合发作及快速循环发作,应禁用抗抑郁药物。双相抑郁发作患者,是否使用、如何使用抗抑郁药一直有争议。

一般认为,抗抑郁药物用于治疗双相抑郁,易导致相反的不良效应,如加剧心境不稳定,恶化患者症状。因此,医生一般不单独使用抗抑郁药物,如确有必要,医生会结合心境稳定剂基础上联合使用。

心理治疗

在躁狂抑郁症的整个病程中,患者会产生各种心理问题,因此心理治疗是贯穿全病程的重要措施。医生应给予患者及家属全方位、全周期的心理支持与疏导。

心理治疗的方案,包括心理教育干预、认知行为治疗、家庭治疗、人际与社会和谐治疗等。

重复经颅磁刺激治疗

可适用于躁狂发作和抑郁发作。

迷走神经刺激和脑深部电刺激

均为侵入性治疗,医生一般会慎重起用。

光照治疗

适用于季节性情感障碍、非典型抑郁症,以及适用于以抑郁心境和食欲改变为特征的障碍(如经前期综合征和神经性贪食)。

四位一体脑细胞激活疗法

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